Яндекс.Метрика
Горячая линия, консультации по телефонам:
+7 (499) 653-9 486
+7 (925) 507-86-50
  Главная страница

  Разработчик
  О препарате
  Для врачей
 Семинары
 Новости

Rambler's Top100


  медикаментозные методы завершения беременности (обзор литературы): неразвивающаяся беременность


Медикаментозные методы завершения беременности (обзор литературы)
Г.Б. Дикке

Неразвивающаяся беременность

Нами был проведен обзор зарубежной литературы, посвященной данной проблеме. Наиболее ранние работы относятся к 90-м гг. Так, H. El-Refaey и соавт. [23] в 1992 г. у 60 женщин с неразвивающейся беременностью в сроке менее 13 нед применили мифепристон в дозе 600 мг с последующим через 36-48 ч приемом мизопростола в дозе 600 мкг в два этапа (400 мкг в первый прием и  200 мкг через 2 ч) с эффективностью 92%. C. Lelaidier и соавт. (1993) [24] применяли мифепристон 600 мг без простагландинов. Эффект был получен в 82% случаях по сравнению с 8% в группе плацебо.
С целью определения оптимальной дозы мифепристона L. Coughlin и соавт. [25] сравнили результаты медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности с использованием 200 мг (у 60 женщин) и 600 мг (у 44 женщин) мифепристона в сочетании и в той, и в другой группе с 400 мкг мизопростола, принятого через 48 ч в два приема по 200 мкг с интервалом 2 ч. В 1-й группе больных положительный результат был достигнут в 82% случаев, во 2-й группе - в 84% случаев. Авторы пришли к выводу, что применение мифепристона в более низкой дозе не снижает его эффективность, а переносится пациентками лучше.
G. Аra и соавт. [26] в 2009 г. опубликовали результаты вагинального применения мизопростола у 300 женщин с неразвивающейся беременностью со сроком до 12 нед: через 24 ч опорожнение матки произошло в 84% случаев, через 48 ч - в 91% случаев, через 7 дней - у 92% больных. По мнению авторов, выжидательная тактика улучшает результаты применения препарата.
N. Ncog и соавт. [27] сравнили эффективность перорального (n=100) и вагинального (n=98) применения мизопростола в дозе 800 мкг при неразвивающейся беременности. Полное изгнание плодного яйца из полости матки при вагинальном применении мизопростола произошло в 92,9% случаев, при пероральном - в 89%. Средняя продолжительность аборта с момента приема препарата до полного опорожнения полости матки при пероральном пути введения (21,04 ч) оказалась достоверно больше, чем при вагинальном (13,47 ч; р=0,041).
R. Machtinger и соавт. [28] сравнили эффективность применения двух доз по 400 мкг мизопростола, получаемых вагинально, затем перорально с интервалом 24-72 ч у 220 пациенток. Успех лечения составил 72,5-92,4%.
Ряд авторов считают, что в связи с патологической имплантацией плодного яйца и низким уровнем прогестерона необходимости применения антипрогестагена нет. При этом существенных различий в результатах не обнаружено. Так, по данным A. Gronlund и соавт. [29], применивших мифепристон и мизопростол (n=54) и только две дозы по 200 мкг мизопростола вагинально с интервалом 2 ч (n=73), эффективность составила 74 и 71% соответственно. В исследовании D. Stоckheim и соавт. [30] у 115 женщин с несостоявшимся абортом сроком менее 9 нед эффективность составила 65,5 и 73,6% соответственно.
Анализ литературы за 2010-2013 гг. свидетельствует о публикации важных документов, вносящих некоторую ясность в тему о ведении женщин с замершей беременностью [31-33], среди которых имеется два Кокрановских обзора [34-35], рекомендации Королевского общества акушеров и гинекологов [36] и рекомендации ФИГО 2012 года [37], основанные на клинических исследованиях [38-39].
Настоящие рекомендации отличаются от ранее опубликованных в International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007 по дозам, применяемым в 3-м триместре, которые приведены в соответствие с клиническим руководством по индукции родов ВОЗ, 2011 г. [40]):

Применение мизопростола при замершей беременности и внутриутробной гибели плода

В первом триместре:
800 мкг мизопростола вагинально и далее в той же дозе каждые 3 часа до 2-х доз или
600 мкг внутрь и далее в той дозе каждые 3 часа до 2-х доз.
Наблюдение осуществляется в течение 1-2 недель (при отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфекции).
Во втором триместре:
13-17 недель - 200 мкг мизопростола вагинально и далее каждые 6 часов до 4-х доз
18-26 недель - 100 мкг мизопростола вагинально и далее каждые 6 часов до 4-х доз.
Дозы следует уменьшить при наличие кесарева сечения в анамнезе.
В третьем триместре:
25 мкг вагинально и далее в той же дозе каждые 6 часов или 25 мкг внутрь каждые 2 часа (без указания кратности применения).
Не использовать при кесаревом сечении в анамнезе.
Таким образом, анализ литературы, посвященной проблеме прерывания неразвивающейся беременности, свидетельствует о преимуществе применения медикаментозного аборта в ранние сроки беременности перед традиционным хирургическим лечением.

Литература

1. Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин // Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 19-23.
2. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. 304 с.
3. Новиков Е.И., Глуховец Б.И., Осипов А.В., Стожарова С.И. Вирусная инфекция в генезе неразвивающейся беременности в I триместре беременности // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин». СПб., 2008. С.77-84.
4. Майскова И.Ю., Димитрова В.И. Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности // РМЖ. 2008. Т. 16. № 29. С. 1940-1942.
5. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. И доп.) / Под ред. В.И. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - М.: Status Praesens, 2009. - 480 с.
6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2002.
7. Недоризанюк М.А. Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременнсоти, их коррекция комплексным антиоксидантом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, Тюмень - 2009. - 27 с.
8. Бокарев И.Н. Проблема постоянного и диссеминированного внутри- сосудистого свертывания крови. Как их понимать? // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2000а. - 2 (2). - 9 - 11.
9. Бышевский А.И. и др. Изменение гемостаза при неразвивающейся беременности, их коррекция селмевитом // Мед. наука и образование Урала. - 2007. - № 4. - С. 9-12.
10.  Бышевский А.Ш., Полякова В.А., Галушко М.Г. и др. Гемомостаз при неразвивающейся беременности, влияние антиоксиданта селмевита // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 5 - С. 83-83.
11.  Баркаган З.С. Клиническое значение и проблемы лечения больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией // Терапевтический архив. - 1999. - Том 71, № 7 . - С. 72-76.
12.  Полякова В.А. и др. Неспецифическая коррекция изменений гемостаза при заболеываниях, сопровождающихся активацией ПОЛ //  Мед. наука и образование Урала. - 2005. - № 5. - С. 56-58.
13.  Карпова И.А. и др. Изменение гемостаза при малых акушерско-гинекологических операциях // Мед. наука и образование Урала. - 2007. - № 4. - С. 30-33.
14.  Полякова В.А. и др. Гемостаз и антиоксидантная активность плазмы крови при неразвивающейся беременности на фоне приема приема витаминов-антиоксидантов // Мат. IX Всеросс. Науч. Конф. «Мать и дитя». М., 2007. - С. 201-202.
15.  Бышевский А.Ш. и др. Неспецифическая коррекция изменений гемостаза при заболеваниях, протекающих с гиперкоагуляцией // Фундаментальные исследования. - 2008. - № 2. - С. 29-30.
16.  Шаповалов П.Я. Связь между влиянием витаминов на гемостаз и их антиоксидантной активностью // Мед. наука и образование Урала. - 2005. - № 5. - С. 90-91.
17.     Сидорова И.С.,  Шешукова Н.А. Неразвивающаяся беременность // Гинекология, 2006. - Том 08. - № 3.
18.  World Health Organization (WHO). Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. Geneva: WHO, 2003.
  1. El-Refaey H., Templeton A. Early abortion induction by a combination of mifepristone and oral misoprostol: A comparison between two dose regimens of misoprostol and their effect on blood pressure. British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1994; 101: 792-796.
  2. Kahn J.G., Becker B.J., Macisaa L. et al. The efficacy of medical abortion: a metaanalysis. Contraception. 2000; 61: 29-40.
  3. Ch. Fiala. Improving medical abortion. Using mifepristone in combination with a prostaglandin analog. Stockholm, 2005.

22.  Frank P.I., Kay C.R., Scott L.M., Hannaford P.C., Haran D. Pregnancy following induced abortion: Maternal morbility, congenital abnormalities and neonatal death. British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1987; 84: 836-842.
  1. El-Refaey H, Hinshaw K, Henshaw R, Smith N, Templeton A. Medical management of missed abortion and anembryonic pregnancy. BMJ. 1992 Dec 5;305(6866):1399-1399.
  2. Lelaidier C, Baton-Saint-Mleux C, Fernandez H: Mifepristone (RU 486) induces embryo expulsion in first trimester non-developing pregnancies: a prospective randomized trial. Hum Reprod 1993 Mar; 8(3): 492-5.
  3. Coughlin L.B., Roberts D., Haddad N.G., Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2004; 24: 69-71.
  4. Ara G., Nargis S., Khatun R., Saha A. Vaginal misoprostol as a medical management in early pregnancy loss. Int J Gynecol Obstet 2009; 107: 533-534.
  5. Ngoc N.T.N., Blum J., Westheimer E., Quan T.T.V., Winikoff B. Medical treatment of missed abortion using misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87: 138-142.
  6. Machtinger R., Stockheim D., Seidman D.S., Lerner Geva L., Dor J., Schiff E., Shulman A. Medical treatment with misoprostol for early failure of pregnancies after assisted reproductive technology: a promising treatment option. Fertil Steril 2009; 91: 5: 1881-1885.
  7. Gronlund A., Grоnlund L., Clevin L., Andersen B., Palmgren N., Lidegaard O. Management of missed abortion: comparison of medical treatment with either mifepristone+misoprostol or misoprostol alone with surgical evacuation. A multi-center trial in Copenhagen county, Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 1060-1065.
  8. Stockheim D., Carp H. Misoprostol for early pregnancy failure. Israel Med Ass J 2010; 12: 6: 375-376.
  9. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or following intrauterine fetal death. Published Online: April 14, 2010.  
  10. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Early pregnancy loss. September 2011. MN11.29-V1-R16.
  11. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care (waiting) versus surgical treatment for miscarriage. Published Online: March 14, 2012.
  12. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010
  13. Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez C, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010.
  14. RCOG. Ectopic pregnancy and miscarriage. Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. Issued: December 2012. NICE clinical guideline 154.
  15. MISOPROSTOL.  FIGO. Posologie recommandée (2012). www.figo.org.
  16. Gemzell-Danielsson, K., P.C. Ho, R. Gómez Ponce de Le ón, A. Weeks, B. Winikoff. "Misoprostol to treat missed  abortion in the first trimester." IJGO (Dec 2007) Vol 99(Suppl 2); S182-S185.
  17. Gómez Ponce de León R,  Wing D,   Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal death. IJGO (Dec 2007) Vol 99(Suppl 2); S190-193.
  18. WHO recommendations for induction of labour. Guideline Title. 2011. www.guideline.gov





 На форуме