Уважаемые коллеги!

Уже через 6 недель после родов у 15% некормящих и у 5 % кормящих грудью женщин отмечается овуляция. Самая ранняя овуляция зарегистрирована на 4-й неделе после родов. Только полное исключительно грудное вскармливание (метод лактационной аменореи - МЛА) снижает вероятность беременности в первые 6 месяцев после родов (при условии отсутствия менструации). Индекс Перля в этом случае равен 2 (для сравнения: при использовании презервативов он равен 14, «мини-пили» - 5). Если после применения МЛА на протяжении 6 месяцев после родов у женщины сохраняется аменорея, и она продолжает кормить грудью перед каждым прикармливанием, то создается возможность продлить МЛА до 9-12 месяцев (индекс Перля в этих случаях составляет 3-6). Однако кормящие женщины далеко не всегда соблюдают требования МЛА, что приводит к нежелательной беременности.
Анализ интернет-ресурсов показал, что вопрос о прерывании беременности во время лактации встречается не так уж редко. В связи с распространением медикаментозного аборта частым вопросом является возможность продолжения кормления грудью на фоне прерывания беременности этим методом. При этом единодушия в ответах на этот вопрос на сайтах медицинских организаций нет.

Вопрос пациентки на форуме:

Моему ребенку 10 месяцев! Хочу сделать медикаментозный аборт. Возможно ли все же иногда нарушать условия и кормить грудью малыша! Как это может отразиться на его здоровье? Заранее спасибо!
Ответ 1:
При проведении медикаментозного аборта грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней после применения препарата Мифегин. Какими-либо данными о том, что будет с ребенком при нарушении этого правила - мы не располагаем. Если в правилах применения препарата сказано о том, что следует временно исключить грудное вскармливание, то вероятно это обусловлено тем, что препарат будет действовать неблагоприятным образом на здоровье ребенка.
Источник:  http://www.farm-abort.ru/faq/answer.php?id=2173
Ответ 2:
При проведении медикаментозного аборта на фоне лактации, от грудного вскармливания необходимо отказаться (минимум на 3 дня).
Источник: http://www.iampregnant.ru/question/4882
«Разброс» мнений со стороны практических врачей обусловлен тем, что в инструкциях к препаратам разных брендов указаны различные сроки, рекомендуемые для прекращения кормления грудью - от 3 до 14 дней, что подтверждается данными нашего исследования, которое показало, что лишь 13 % респондентов оказались осведомлены об особенностях фармакокинетики мифепристона и мизопростола у лактирующих женщин и возможности прекращения кормления грудью только на 4-6 часов. Остальные посоветовали бы своим пациенткам прекратить кормить ребенка грудью на 10-14 дней. Интересно отметить, что 23 % врачей посоветовали бы сделать перерыв на 3 дня (так как указано в инструкции к миропристону), без учета 7 дней перерыва, рекомендованных к препарату мизопростол (рис. 1).

Медикаментозный аборт можно выполнять кормящим матерям при условии: 1. Перерыв в кормлении на 14 дней 2. Перерыв в кормлении на 10 дней 3. Перерыв в кормлении на 3 дня 4. Перерыв в кормлении на 4-6 часов

Рис. 1. Суммарное количество голосов, полученных при ответах на поставленный вопрос во время интерактивной лекции «Восстановительный период: осложнения, лечение, профилактика» путем голосования с помощью пультов в разных регионах (n=470)(данные Г.Б. Дикке, 2012)

В связи с этим, нами проведен анализ литературы по данному вопросу, целью которого явилось определение наиболее оптимальной тактики при кормлении ребенка грудью матерью во время проведения медикаментозного аборта. Ниже приводятся рекомендации наиболее авторитетных источников.

Научные исследования VogelD. с соавт. (Швейцария, Германия, 2004 г.):

Целью исследования было сравнение концентрации в молоке и плазме крови после однократного применения 200 мг мизопростола и 250 мг метилэргометринав послеродовомпериоде для сокращения матки. Было показано, что уровень мизопростола в молоке матери повышается в среднем до 3,6 (7,6±2,8) pg\mL в течение часа (1,1±0,2) и уменьшается очень быстро, достигая практически нулевых значений за 5 часов - 0,20 pg\mL (рис. 2), при этом период полураспада оказался вдвое меньше, чем у метилэргометрина (1,1±0,3 часа;медиана 0,6 часа против 2,33±0,3 часа; медиана 1,9 часа; P≤003 соответственно). Отношения концентрации молоко/плазма для мизопростола были в 3 раза ниже, чем у метилэргометрина через 1 и 2 часа (P≤0,0001 и P≤0,0015 соответственно).

 

Рис. 2. Концентрация мизопростоловой кислоты в молоке после приема 200 мкг мизопростола однократно внутрь, пг/мл
Источник:Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K et al. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 191:2168-2173
http://www.geburtshilfe.usz.ch/Documents/LehreUndForschung/Publikationen/MisoprostolAJOG.pdf

Рекомендации ICMA (Великобритания, 2004 г.):

Существует ряд доказательств, что мифепристон выделяется в грудное молоко, но мало доказательств в отношении влияния на функцию надпочечников у младенцев, что позволяет предположить, что количество мифепристона, которое попадает в организм ребенка вряд ли может причинить ему вред [1].
Поскольку уровень мизопростола быстро снижается, рекомендуется, принять мизопростол немедленно после кормления, а следующее кормление возобновить после четырех-часового перерыва  в случае перорального приема мизопростола и несколько позже (через 6 часов), после вагинального введения [2].
Однако если женщина боится, что препараты могут быть выделены в грудное молоко, она может отказаться от кормления в течение 24 часов после применения мифепристона / мизопростола или только мизопростола.
Литература:

• 1. Hill NC, Selinger M, Ferguson J et al. The placental transfer of mifepristone during the second trimester and its influence upon maternal and fetal steroid concentrations. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1990, 97:406-411. http://46.4.230.144/web/UpToDate.v19.2/contents/f36/20/37522.htm?/abstract/33&utdPopup=true
• 2. Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K et al. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 191:2168-2173.
• 3.http://www.geburtshilfe.usz.ch/Documents/LehreUndForschung/Publikationen/MisoprostolAJOG.pdf

Источник: http://icma.org/en/icma/home
Рекомендации ВОЗ (Женева, 2007 г.):

Мифепристон может попадать в грудное молоко. При изучении влияний мифепристона на эндокринную систему плода отмечено повышение уровней адренокортикотропного гормона и кортизола. Клиническое значение этих изменений не известно.
В грудное молоко достаточно быстро после применения попадает также небольшое количество мизопростола, однако, влияет это на состояние ребенка или нет, не известно. Сывороточная концентрация мизопростола при приеме внутрь быстро снижается, поэтому мизопростол рекомендуют принимать внутрь сразу после кормления грудью, а следующее кормление проводить через 4 часа. При интравагинальном введении сывороточная концентрация мизопростола остается высокой дольше, поэтому кормление следует проводить через 6 часов или позже. К сожалению, имеющиеся данные не позволяют дать точные рекомендации по оптимальному времени назначения мизопростола на фоне кормления грудью.
Источник: Часто задаваемые вопросы о медикаментозном аборте. По итогам международной согласительной конференции по медикаментозному аборту в первом триместре беременности 1-5 ноября 2004 года. Беллаждио, Италия. - ВОЗ, Женева, 2007. - 33 с.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9241594845_rus.pdf

Рекомендации FDA (США, 2010 г.):

Мизопростол быстро метаболизируется в крови матери в мизопростоловую кислоту, которая биологически активна и выделена в грудном молоке. Нет никаких опубликованных отчетов отрицательных воздействий мизопростола на младенцев матерей, принимающих мизопростол.
Источник: Medication Guide by the U.S. Food and Drug Administration.LAB-0061-16.0 RevisedDecember 2010. ReferenceID: 2881258. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda

Научные исследованияSäävI., FialaC. ссоавт.(Швеция, 2010 г.):

Были изучены уровни мифепристона в грудном молоке,  полученного от 12 женщин, проходящих медикаментозный аборт.  Образцы молока были собраны в течение первых 7 дней после приема или 200 мг (n = 2) или 600 мг (n = 10) мифепристона.  Кроме того, были собраны образцы сыворотки на 3-й день (n = 4).  Определяли уровни мифепристона радиоиммунологическим методом. Самые высокие концентрации мифепристона были обнаружены в первой пробе в течение первых 12 часов после приема препарата, и колебались от неопределяемого (<0,013 мкмоль/л) до 0,913 мкмоль/л.  После этого, отмечалось снижение концентрации мифепристона до неопределяемых значений в течение 7 дней.  Самый низкий уровень мифепристона в молоке был получен после приема дозы 200 мг.  Соотношение концентраций молоко:сыворотка колебалось от <0,013:1 до 0,042:1 на 3 день (n = 4).  Расчетная относительная доза для ребенка (RID) составила 1,5 % на самом высоком уровне. Выводы: уровни мифепристона, определяемые в молоке, являются низкими, особенно при использовании дозы 200 мг.  Грудное вскармливание может быть безопасно продолжено без перерывов во время медикаментозного аборта. Источник: Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM , Heikinheimo O, Gemzell-Danielsson K. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in breast milk. ActaObstetGynecolScand. 2010 May;89(5):618-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20367522
Рекомендации Фармаконадзора (Россия, 2010 г.):

FDA приняло решение о внесении дополнений в инструкцию по применению мизопростола. После однократного приема таблетки Мизопростола, его метаболит - мизопростоловая кислота - обнаруживается в грудном молоке. Максимальная концентрация мизопростоловой кислоты в грудном молоке достигается через час после перорального приема и составляет 7,6 пг/мл (Cv 37%) при приеме 200 мг Мизопростола и 20,9 пг/мл (Cv6 2%) при приеме 600 мг Мизопростола. Концентрация мизопростоловой кислоты в грудном молоке снижается до 1 пг/мл через 5 часов после приема препарата. Активный метаболит мизопростола - мизопростоловая кислота экскретирует в грудное молоко. Хотя сообщений о развитии каких-либо неблагоприятных побочных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании матерью, принимающей мизопростол, не зарегистрировано, рекомендуется соблюдать осторожность при назначении мизопростола в этот период.



Рис. 3. Концентрация мизопростоловой кислоты в молоке после приема 200 мкги 600 мкг мизопростола внутрь, пг/мл
Источник: Безопасность лекарств и фармаконадзор,  2010, № 1, С. 26
http://www.regmed.ru/download/FNZ/Journ_SafRemedy/2010-01_SafRemed.pdf
(со ссылкой на источник: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm186422.htm)
Из доклада Питера Голайтли (Великобритания, 2011 г.):

Есть данные о влиянии мифепристона, мизопростола или гемепроста на лактацию или на грудное вскармливание.
Ограниченные данные показывают, что уровни мифепристона в молоке низки, особенно при использовании 200 мг дозы, и, что грудное вскармливание может быть безопасно продолжено в непрерывном режиме во время медикаментозного аборта. Это отменяет рекомендации производителей о прекращении грудного вскармливания в течение 26 дней после введения.
Мизопростол выделяется в грудном молоке в небольших количествах, которые быстро выводятся, требуя лишь прерывания грудного вскармливания на короткий период времени - в течение 4-5 часов после пероральной дозы.
Peter Golightly - Director of Medicines Information Trent Medicines Information Centre - Drugs in lactation (UKDILAS)/ Email:peter.golightly@uhl-tr.nhs.uk
Источник: Can mothers breastfeed after a medical termination of pregnancy? Original article by: Peter Golightly. Publisher: Trent Medicines Information Service. Date published: 25/03/2011 15:07. Review date: 31/03/2013 15:00. National electronic Library for Medicines (NeLM).
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/Evidence/Medicines-Q--A/Can-mothers-breastfeed-after-a-medical-termination-of-pregnancy/
Данные доказательной медицины (2012 г.):

РКИ в базе данных SearchtheCochraneLibrary (TheCochraneCollaboration) отсутствуют.
Источник: http://www.cochrane.org/
Обзор подготовлен доктором медицинских наук, заслуженным деятелем науки и образования, международным консультантом ООН/ЮНФПА Г.Б. Дикке
На основании анализа представленной литературы рекомендуется:

• 1. При выполнении медикаментозного аборта у лактирующих женщин после приема мифепристона кормление ребенка грудью может быть продолжено без перерывов, а при и при индукции родов у женщин после приема мифепристонакормление ребенка грудью может быть начато без перерывов.
• 2. После приема мизопростола рекомендуется воздерживаться от кормления грудью в течение 4 часов при приеме препарата внутрь и 6 часов - при вагинальном/сублингвальном способе введения препарата.
• 3. Необходимо обсудить с пациенткой, которая кормит грудью, особенности метаболизма мифепристона/мизопростола, их безопасность для ребенка при использовании в рекомендуемых режимах в соответствие с современными международными рекомендациями, что должно быть также отражено в информированном согласии, которое подписывает пациентка.

Обзор подготовлен проф. Дикке Г.Б., г. Москва, 25.03.2013 г.