Яндекс.Метрика
    
Уже в продаже! Чек4 (Check4) – единственный в России струйный полуколичественный (низкочувствительный) тест для самостоятельного определения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче. Обладает чувствительностью 1000 мМЕ/мл. Тест Чек4 - это альтернативный подход к оценке эффективности медикаментозного аборта (выкидыша) в ранние сроки, который может использовать как пациентка самостоятельно в домашних условиях, так и врач на приёме. Подробнее на странице продукта.

Для пациентов: приобрести можно в нашем интернет-магазине arabin24.ru

Для ЛПУ: по вопросам закупки +7 (495) 788-77-46

Горячая линия, консультации по телефонам:
+7 (499) 653-9 486
+7 (925) 507-86-50

Подпишитесь на нашу рассылку!
Текущие акции компании
  Главная страница

  Разработчик
  О препарате
  Для врачей
 Семинары
 Новости

Rambler's Top100


 УЗИ. Контрольный визит


ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭНДОМЕТРИЯ И ЕГО РОЛЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

         В совместном исследовании МЗ и СР РФ и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации» (2009) группой экспертов были сделаны находки, свидетельствующие о недостаточном знании врачей технологии ведения пациенток после медикаментозного аборта: неоправданно частое выполнение ультразвукового исследования (до 7 раз за 10 дней) и неадекватная интерпретация полученных данных, что приводит к увеличению выскабливаний полости матки в отдельных медицинских центрах до 50 %. 

        Эмпирические наблюдения (при консультировании врачей, обращающихся по поводу высокой частоты «неэффективных случаев» прерывания беременности, потребовавших выскабливания полости матки, и жалоб на «низкое качество» препаратов) также свидетельствует о значительной вариабельности использования ультрасонографического исследования и гипердиагностике неполного аборта и, в конечном итоге, дискредитации метода. Наиболее частыми ошибками в ведении пациенток являются: раннее проведение УЗ-контроля (начиная со второго дня после введения мифепристона для констатации гибели плодного яйца), применение допплерографии (что приводит к «диагностике» несуществующего «плацентарного полипа»), визуализация детрита в полости матки (наличие которого является нормой, но расценивается врачами как неполный аборт), неадекватная оценка толщины эндометрия (и использование этого показателя в качестве критерия для определения показания для выскабливания полости матки).

        Анализ зарубежной литературы по этому вопросу показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного или медикаментозного аборта. Небольшое количество крови в полости матки с мелкими сгустками дает картину неоднородности структуры М-эхо с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений.  Толщина эндометрия даже до 30 мм также не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта.

подробнее

Рис. 1. М-эхо шириной 10 мм. Полость матки заполнена гипоэхогенным содержимым с наличием эхо-позитивной взвеси. Заключение: состояние после медикаментозного аборта. Тактика: завершение наблюдения.
Здесь и далее: фото Дикке Г.Б. с соавт, 2005.

        Необоснованность жалоб врачей на «низкое качество» препаратов свидетельствует о не знании механизма действия препаратов и особенностях опорожнения полости матки в процессе медикаментозного аборта.

подробнее

Рис. 2. М-эхо шириной 22 мм. Эндометрий неоднороден с наличием мелких анэхогенных включений. Заключение: гематометра. Тактика: Мизопростол 400 мкг внутрь или спазмолитики и утеротоники; наблюдение. Показаний для ревизии полости матки нет.

Рис. 3. Полость матки расширена до 16 мм, заполнена неоднородным содержимым. По задней и правой боковой стенкам визуализируются участки повышенной эхогенности размерами 15?9 мм и 10?6 мм интимно связанные со стенкой матки. Заключение: остатки хориальной ткани (подтвержден гистологически). Клинический диагноз: состояние после медикаментозного аборта. Тактика: при отсутствии кровотечения и признаков инфицирования – мизопростол 400 мкг внутрь, наблюдение.

        Согласно современным рекомендациям ВОЗ, чтобы подтвердить факт завершения аборта, отсутствие инфекции или любых других осложнений, следует назначить время для повторного визита к врачу через 10-15 дней (в Письме МЗ РФ  № 2510/4854-02-32 "О применении препарата Мифегин в акушерско-гинекологической практике" от 15.05.2002 г. это срок определен в 7-10 дней). Более раннее контрольное посещение клиники зарубежными исследователями было отнесено к факторам риска «неудачного» медикаментозного аборта.

подробнее

Рис. 4. Продолжающаяся беременность. Срок 8 недель. Тактика: вакуумная аспирация.

        Активная хирургическая тактика показана в следующих случаях:

  • 1. Продолжающаяся беременность, подтвержденная на 10-14 день после приема мифепристона/мизопростола (давать повторные дозы препаратов в эти сроки не целесообразно, т.к., скорее всего, в таких случаях имеет место индивидуальная нечувствительность к препаратам вследствие повреждения рецепторного аппарата матки. Однако существует рекомендация, что следует предупредить женщину о том, что, если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то ей необходимо явиться в клинику для приема повторной дозы мизопростола [6]).
  • 2. Острая кровопотеря после приема мизопростола (более 2 прокладок «макси» в течение 1 часа на протяжении 2 часов).
  • 3. Обильная кровопотеря (превышающая по объему менструальную) на протяжении 7 дней и более без тенденции к уменьшению при проведении лечения для консервативного гемостаза; наличие признаков анемии.
  • 4. Признаки инфекции при наличии остатков тканей гестации в полости матки.
  • 5. Желание женщины завершить процесс при длительных сукровичных выделениях.

        С целью сохранения принципа безопасности при завершении аборта  хирургическим способом следует отдавать предпочтение методу мануальной вакуумной аспирации. Гистологическое исследование удаленного материала следует считать обязательным.


Вопрос
Добрый день,
У меня опять вопросы по медикаментозному аборту.
Мы работаем с 200 мг Мифе+400 Мизо. Через 14 дней назначаем УЗИ контроль. И почти в 70-80% врачи УЗИ пишут: Полость расширена ....По передней ( задней) стенке есть участки васкуляризации ( размер...) Дальше наша тактика такая: осмотр+ даем еще 400 Мизо, может и гестагены; через 5-7 дней опять контроль УЗИ. И, конечно же, в большинстве случаев картина почти прежняя ( ЦДК+) И здесь уже отправляем на вакуум. Я знаю, что тактика неверна, но, как убедить врачей не писать про "это бедное" ЦДК, что нам нужен только один ответ-есть п/яйцо или нет и все?
Сейчас стали делать гистологию после вакуума ( и конечно ответ: остатки хор. ткани). Мое мнение такое: сделать контроль УЗИ однократно и отпустить женщину. Но, опять таки, в последнее время несколько женщин (немало) стали приходить через месяц с полипом. А здесь уже гистероскопия стоит дорого
Поэтому наши врачи часто назначают вакуум ( чтобы не было претензий в дальнейшем-уж лучше за вакуум заплатят в разы меньше, чем за гистеро)
Что же делать? Может на 2-3 месяца дать гестагены? И только потом УЗИ и гистеро ( по показаниям)? Я еще подняла вопрос перед руководством о снижении цены на гистеро в этом случае.
Извините, что сумбурно. Но одно и тоже каждый раз. Напишите, пожалуйста,еще раз свое мнение, я опять зачитаю на планерке. Сейчас хоть стали давать гестагены, перестали писать остатки плодного яйца ( когда есть васкуляризация)
Спасибо, С Уважением, Елена

Ответ
Здравствуйте Елена

Главный аргумент - это то, что ни в одном протоколе нет показаний для выполнения допплерографии при контрольном УЗИ на 10-14 сутки! Первое, что надо сделать - исключить этот метод из практики. Тогда сразу отпадут многие вопросы. Обязательно "поднимите" Клинические рекомендации (протокол лечения) "Медикаментозный аборт в первом триместре", утв. МЗ РФ (см. файл) МА. КлРек (протокол) МЗ РФ от 15.10.2015.pdf (44293287) и "ткните" пальцем. То есть выполнение допплерографаии - это нарушение протокола!
Толщина М-эхо 15 мм и менее на 10-14 день после приема мифепристона - это норма. Таких женщин сразу снимаем с наблюдения и отпускаем домой (естественно проследив, что они выбрали плановый метод контрацепции и начали его использовать!).
Если М-эхо больше, то даем повторную дозу мизопростола и гестагены (16-25 дни) без дополнительного УЗ-контроля в этом цикле (при отсутствии выраженного кровотечения и признаков инфекции; только при их наличии - показана вакуум-аспирация). Можно сделать контроль УЗИ на 5-7 день очередного цикла. Если будет визуализироваться "полип" в новом цикле и будет клиническая картина (кровянистые выделения), только тогда выполняется допплерография и при наличии кровотока - гистероскопия. Но таких женщин - единицы.
А, если делать гистологию материала, полученного на 10-14 сутки, то там всегда будут мелкие фрагменты хориона (это ткань, которая находится в процессе эвакуации), и это еще больше вводит врачей в заблуждение.
Успехов!
С уважением, Г. Б. Дикке



Г.Б. Дикке. ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ КРИТЕРИЕМ ВЫБОРА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ РЕВИЗИИ ПОЛОСТИ МАТКИ ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА, rtf, 132 Кб.




 На форуме